隴東區(qū)域醫(yī)療中心航拍。（資料圖）

慶陽網(wǎng)訊（慶陽融媒記者 黃飛 ）民生無小事，醫(yī)保總關(guān)情。2025年，慶陽市醫(yī)療保障系統(tǒng)緊扣“促改革、強(qiáng)賦能、精管理、優(yōu)服務(wù)、惠民生”總體思路，錨定“奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”的根本目標(biāo)，深耕參保擴(kuò)面、支付改革、基金監(jiān)管、服務(wù)提質(zhì)等重點領(lǐng)域，以一系列實打?qū)嵉呐e措推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，讓醫(yī)保紅利精準(zhǔn)滴灌民生土壤，各項工作交出了亮眼成績單。

惠民保障提質(zhì)擴(kuò)面

筑牢民生安全防線

醫(yī)療保障是民生之基、穩(wěn)定之石。我市醫(yī)療保障系統(tǒng)堅持以人民為中心的發(fā)展思想，持續(xù)優(yōu)化參保機(jī)制、“加碼”待遇保障，讓醫(yī)保政策的民生溫度直達(dá)群眾心坎。

在參保擴(kuò)面工作中，慶陽市構(gòu)建“政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動、鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實”三級聯(lián)動機(jī)制，印發(fā)《慶陽市推進(jìn)基本醫(yī)療保險全民參保工作部門職責(zé)和長效機(jī)制任務(wù)清單》，推出5方面24項具體措施，切實落實居民醫(yī)保連續(xù)參保繳費與待遇掛鉤政策。全面取消戶籍限制，創(chuàng)新推行持居住證參保、新生兒“落地即可參保”、職工醫(yī)保個人賬戶代繳醫(yī)保費等便利舉措，通過提供“一站式”參保服務(wù)，讓參保更省心。不斷創(chuàng)新宣傳方式，聯(lián)合市融媒體中心制作《糖糖說醫(yī)?！贰夺t(yī)保在身邊》等新媒體產(chǎn)品200余條，深入開展“三下鄉(xiāng)”、結(jié)對關(guān)愛等活動，發(fā)放宣傳資料10萬余份，實現(xiàn)醫(yī)保政策宣傳全覆蓋、無死角。

“以前辦理參保繳費業(yè)務(wù)要跑好幾趟，現(xiàn)在在社區(qū)一次性就能辦完，微信還能收到繳費提醒，太方便了！”市民王女士剛為新生兒辦完參保手續(xù)，對“新生兒落地即可參保”政策贊不絕口。

政策紅利的持續(xù)釋放，推動參保覆蓋面不斷鞏固。2025年度，我市基本醫(yī)療保險參保率達(dá)99.43%。至2026年1月6日，2026年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)195.71萬人，占上年度參保清算人數(shù)的97.93%。

在待遇保障層面，慶陽市嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，推進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)，將基本醫(yī)療保險住院報銷比例統(tǒng)一提高5個百分點，居民連續(xù)參保激勵措施全面落地見效。扎實推進(jìn)醫(yī)保幫扶工作，全市71.39萬名農(nóng)村低收入人口（含已脫貧人口）實現(xiàn)參保應(yīng)保盡保，為67.46萬人資助參保資金1.07億元；低收入人口住院報銷18.15萬人次，總報銷費用7.69億元，平均報銷比例達(dá)82.99%，待遇保障水平穩(wěn)步提升，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)不斷減輕。

“我老伴患有慢性病，以前門診買藥報銷手續(xù)繁瑣，現(xiàn)在‘兩病’門診用藥直接結(jié)算，報銷比例還提高了，一年下來能省不少錢！”正寧縣西坡鎮(zhèn)的房大爺拿著報銷單高興地說。

門診保障的精準(zhǔn)發(fā)力，讓更多慢性病患者受益。2025年，我市“兩病”門診用藥保障惠及87917人次，醫(yī)?；鹬Ц?50.09萬元；規(guī)范門診慢特病管理，新認(rèn)定慢特病待遇47326人，為14099名椎間盤突出患者延續(xù)待遇保障。高質(zhì)量完成重特大疾病醫(yī)療救助市列為民實事，截至2025年底，累計救助57.21萬人次，救助資金達(dá)1.96億元，切實筑牢防止因病返貧致貧底線。

改革創(chuàng)新激發(fā)活力

提升醫(yī)保運行效能

“為充分發(fā)揮醫(yī)療保障‘保民生、增福祉’的作用，我們聚焦群眾期盼和關(guān)切，以改革破解發(fā)展難題，以創(chuàng)新激活內(nèi)生動力，持續(xù)深化重點領(lǐng)域改革，推動醫(yī)保運行效能全面提升，全力守好人民群眾的‘看病錢’‘救命錢’?！笔嗅t(yī)保局局長許曉遠(yuǎn)說。

市民在市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)療保障窗口辦理醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。 慶陽融媒記者 黃飛 攝

慶陽市以DRG支付方式改革為突破口，堅定不移推進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同改革，推動醫(yī)?；饛摹傲康目刂啤毕颉百|(zhì)的提升”轉(zhuǎn)變。目前，全市171家有住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實現(xiàn)DRG付費全覆蓋，病種覆蓋率達(dá)96.26%，醫(yī)?；鸶采w率達(dá)91.75%。建立協(xié)商談判、動態(tài)調(diào)整、激勵約束、特例單議審核、績效評價監(jiān)管五項機(jī)制，完成8輪權(quán)重、費率調(diào)整談判，2次動態(tài)優(yōu)化結(jié)算費率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，實現(xiàn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展精準(zhǔn)適配。構(gòu)建專業(yè)化數(shù)據(jù)團(tuán)隊、閉環(huán)化數(shù)據(jù)治理、常態(tài)化數(shù)據(jù)分析“三項支撐體系”，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單實行實時“智能體檢”，結(jié)算清單上傳率、質(zhì)控通過率、入組率均達(dá)到99.99%以上。

“DRG支付方式改革后，我們不再盲目追求住院人次，而是更加注重診療質(zhì)量和成本控制，既減輕了患者的就診負(fù)擔(dān)，也讓醫(yī)院的發(fā)展更可持續(xù)。”市人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任吳月明介紹，“DRG支付方式改革有效遏制了分解住院、費用轉(zhuǎn)嫁等違規(guī)行為，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)從‘以量取勝’向‘以質(zhì)取勝’轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)基金使用高效與保障水平提升的雙重目標(biāo)?！?/p>

藥耗集采提質(zhì)擴(kuò)面，藥品價格持續(xù)惠民。2025年，我市組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與14個批次藥品、13個批次醫(yī)用耗材集采需求填報，推動12個批次454種藥品和3類醫(yī)用耗材中選結(jié)果落地，累計落地帶量藥品1151種、醫(yī)用耗材63類。新增配送企業(yè)9家，總數(shù)達(dá)56家，配送服務(wù)質(zhì)效穩(wěn)步提升。開展“四同”藥品價格治理、零售藥店藥價風(fēng)險管控等專項行動，督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成藥品比價系統(tǒng)對接，引導(dǎo)公平合理定價，切實減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

慶陽市始終保持基金監(jiān)管高壓嚴(yán)打態(tài)勢，守護(hù)群眾“看病錢”“救命錢”。實行基金運行分析報告和數(shù)據(jù)公開制度，構(gòu)建“事前預(yù)警、事中督導(dǎo)、事后研判”全鏈條閉環(huán)管理機(jī)制。下發(fā)380余萬條疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，主動退回違規(guī)基金1302.9萬元。組織開展專項檢查，對全市277家疑似違規(guī)行為集中的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展“點穴式”現(xiàn)場檢查，查出違規(guī)基金1195.85萬元。通過“四不兩直”方式開展掛床住院專項檢查，查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45家。強(qiáng)化醫(yī)保數(shù)據(jù)核查，開展慢特病零報、工傷報銷、交通事故外傷報銷等專項核查，清退不符合標(biāo)準(zhǔn)患者573人，對違規(guī)報銷25人次按照法律規(guī)定給予不予支付、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等處罰，追回違規(guī)報銷醫(yī)?；?.67萬元。

“基金安全是醫(yī)保工作的生命線，我們每天都在和違規(guī)行為‘賽跑’，大力開展智能監(jiān)管和專項整治，就是要確保參保群眾的‘救命錢’用在刀刃上?！痹S曉遠(yuǎn)說。2025年，我市通過規(guī)范行政執(zhí)法行為，落實“三項制度”和“兩輕一免”清單，全年辦結(jié)行政處罰案件34件，無行政復(fù)議和訴訟情況，居民醫(yī)?；疬\行風(fēng)險有效化解。

黨建引領(lǐng)強(qiáng)基固本

服務(wù)大局彰顯擔(dān)當(dāng)

2025年，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)堅持黨建與業(yè)務(wù)深度融合，以高質(zhì)量黨建引領(lǐng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，在服務(wù)大局中彰顯責(zé)任擔(dān)當(dāng)。

以“醫(yī)保潤民”黨建品牌為載體，深入開展“服務(wù)型、效能型”機(jī)關(guān)創(chuàng)建、“讓黨中央放心、讓人民群眾滿意的模范機(jī)關(guān)”創(chuàng)建及書香機(jī)關(guān)創(chuàng)建，持續(xù)推進(jìn)公開承諾和兌現(xiàn)承諾、黨員先鋒崗和黨員先鋒號創(chuàng)建、城鄉(xiāng)基層黨組織結(jié)對共建服務(wù)群眾、鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接、調(diào)整城鎮(zhèn)職工待遇保障水平、創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)窗口“六項”活動，堅持改革創(chuàng)新、與時俱進(jìn)謀劃推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)走深走實。組織慶祝新中國成立76周年“書香潤心醫(yī)保篤行”讀書分享活動，開展城鄉(xiāng)黨建結(jié)對共建6次，為群眾送去慰問物資90余件。開展深入貫徹中央八項規(guī)定精神學(xué)習(xí)教育，舉辦讀書班4期，開展研討交流7次。

黨建引領(lǐng)下，經(jīng)辦服務(wù)持續(xù)優(yōu)化，便民利民舉措落地見效。印發(fā)《慶陽市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理規(guī)程（2025版）》等政策文件，規(guī)范異地就醫(yī)、互聯(lián)網(wǎng)處方結(jié)算等業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化營商環(huán)境，實現(xiàn)生育津貼10個工作日內(nèi)辦結(jié)、新生兒參保待遇直享、刷臉核驗等便利服務(wù)更新迭代，醫(yī)保服務(wù)熱線高效運行。

慶陽市不斷推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，全市所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通普通門診異地直結(jié)，283家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通10類門診慢特病跨省直結(jié)，異地就醫(yī)直結(jié)率達(dá)94.75%，同步完成異地就醫(yī)清算121.02萬人次，清算金額9.72億元。推進(jìn)信息賦能，“醫(yī)保碼”激活率超95%，“醫(yī)保錢包”上線運行，19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)移動支付和線上就醫(yī)，19家談判藥品定點機(jī)構(gòu)開通電子處方流轉(zhuǎn)功能，智慧醫(yī)保讓群眾就醫(yī)更便捷。

“站在承前啟后的歷史節(jié)點，慶陽醫(yī)保人將始終堅持以人民健康為中心，強(qiáng)化系統(tǒng)集成、鍛造專業(yè)隊伍、聚力創(chuàng)新改革、主動傾聽民聲、回應(yīng)群眾期盼，在惠民實踐中立題、點題、破題，持續(xù)增進(jìn)民生福祉，奮力書寫更加充實、更有保障、更可持續(xù)的醫(yī)保‘民生答卷’。”許曉遠(yuǎn)表示。